본인부담상한제 공식 확인 안내

• 비급여 등 제외 항목이 있을 수 있으므로 공식 기준을 확인하세요.
• 개인별 상한과 환급 여부는 이 안내만으로 판단할 수 없습니다.

본인부담상한제는 과도한 의료비로 인한 가계 부담을 덜기 위해, 1년간(1월 1일~12월 31일) 환자가 부담한 건강보험 본인부담금 총액이 개인별 소득분위에 따른 상한액을 초과할 경우 그 초과 금액을 국민건강보험공단이 전액 부담하는 제도입니다.

개인별 상한액은 건강보험료 부과액을 기준으로 소득 10분위(분위별 구간)로 세분화되어 매년 새로 고시됩니다.

• 사전급여: 같은 요양기관(병원)에서 입원 진료를 받으면서 당해 연도 최고 상한액을 초과하는 본인부담금이 발생하면, 병원이 초과분을 환자에게 받지 않고 공단에 직접 청구합니다.
• 사후환급: 여러 병원이나 약국을 이용하거나 연중 최고 상한액에 미달했던 경우, 공단이 이듬해 8월경 전년도 1년간의 개인별 진료비를 합산하여 상한액 초과분을 산정하고 환자에게 안내문을 발송하여 지급합니다.

본인부담상한제는 모든 병원비를 합산해 주는 것이 아닙니다. 국민건강보험이 적용되는 '급여 항목의 법정 본인부담금'만 계산에 포함됩니다.

• 비급여 진료비 (도수치료, 비급여 주사, 로봇수술, 상급병실료 등) 제외
• 전액본인부담금 및 선별급여 본인부담금 제외
• 임플란트 및 추나요법 본인부담금 제외
• 요양병원 입원 중 일정 기간(120일)을 초과하지 않은 경우의 지역별 기준 등 별도 제한

실손의료보험 표준약관에는 '국민건강보험법에 따른 본인부담상한제 환급금은 보상하지 아니한다'는 조항이 명시되어 있습니다.

실손보험금을 먼저 지급받은 뒤 국민건강보험공단으로부터 상한제 환급금을 수령한 경우, 보험사가 해당 환급액에 대해 반환(부당이득 반환 청구)을 요청할 수 있으므로 중복 보상 여부를 사전에 인지하고 있어야 합니다.